В.В.Владимиров,
Л.В.Меньшикова
Современные представления о псориазе и методы его лечения
Описаны современные представления об одном из самых распространенных
хронических заболеваний кожи - псориазе. Подробно представлены методы лечения
и препараты, применяемые в терапии заболевания. Дано сравнение эффективности
климатотерапии на Черноморском побережье и берегу Мертвого моря в Израиле.
Псориаз(чешуйчатый лишай) - одно из самых распространенных
заболеваний кожи, относится к хроническим заболеваниям, которое протекает
годами, сопровождается чередованием рецидивов и ремиссий.
Эпидемиология
По статистическим данным, приводимым различными авторами,
этим заболеванием страдает около 2% населения земного шара (например, в
Дании - 2,9, в Северной Европе (включая Англию) - 2, США - 1,4, Китае -
0,37%).
Клиника
Псориаз характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде
узелков (папул) диаметром от 1-3 мм до 2-3 см и более, розово-красного цвета,
покрытых рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул
обнаруживают характерные для псориаза симптомы: "стеаринового пятна",
"терминальной пленки", "кровяной росы". Начинается заболевание
у разных больных не одинаково. Чаще в начале заболевания высыпаний немного,
они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно
на волосистой части головы и в области крупных суставов, постепенно прогрессируя,
обычно под влиянием каких-либо провоцирующих факторов (травматизация, нарушение
диеты, беременность или роды и др.). После инфекционных заболеваний (грипп,
ангина и др.), тяжелых нервных потрясений, лекарственной непереносимости
может сразу развиться обильная сыпь с множеством элементов, как правило,
мелких, отечных, располагающихся на всем кожном покрове.
В процессе развития заболевания, увеличения числа элементов, их периферического
роста папулы сливаются и образуют бляшки разнообразных размеров и очертаний.
Характерным для псориаза является феномен Кебнера (симптом изоморфной реакции),
когда на месте травмы или царапины появляются характерные для заболевания
псориатические папулы.
Излюбленной локализацией псориаза являются разгибательные поверхности конечностей,
особенно в области локтевых и коленных суставов. Высыпания могут поражать
кожу туловища. Часто поражается волосистая часть головы.
В течение псориаза различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую
стадии.
Для прогрессирующей стадии характерно появление на новых участках кожи большого
числа мелких, размером с булавочную головку, узелковых высыпаний, отмечается
тенденция к периферическому росту элементов и развитие псориатических папул.
В стационарной стадии новые элементы не появляются. Имеющиеся
на коже папулы перестают увеличиваться.
Регрессирующая стадия течения псориаза характеризуется уплощением псориатических
бляшек, уменьшением шелушения и рассасыванием элементов, которое чаще всего
начинается с центральной части. На месте регрессировавших высыпаний, как
правило, остаются депигментированные пятна.
Классификация псориаза
Различают следующие клинические разновидности псориаза:
обычный, экссудативный, артропатический, псориатическая эритродермия и пустулезный
псориаз.
Экссудативный псориаз (psoriasis exsudativa)
отличается от клинической картины обычного псориаза значительной экссудацией,
в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые чешуе-корки
желтоватого цвета. При удалении с поверхности папул чешуек-корок обнажается
мокнущая, кровоточащая поверхность.
Пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa) может
проявляться в виде генерализованной или ладонно-подошвенной формы. Генерализованный
пустулезный псориаз протекает тяжело, с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом,
повышением СОЭ.
Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы,
сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек,
так и на ранее не измененной коже. Пустулезный псориаз ладоней и подошв
встречается чаще, чем генерализованная форма. Высыпания, как правило, бывают
симметричными и представляют собой внутриэпидермальные пустулы на фоне резкой
гиперемии, инфильтрации и лихенизации.
Артропатический псориаз (psoriasis
arthropathica) характеризуется наличием типичных высыпаний на коже,
сопровождающихся поражением суставов, преимущественно мелких (кистей и стоп),
реже крупных.
Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий,
особенно в начале, до инвалидизирующего состояния. Наиболее часто поражаются
дистальные суставы. В начале заболевания наблюдаются моно- или олигоартриты,
обычно асимметричные, при прогрессирующем течении может развиться генерализованное
поражение суставов. Отмечаются припухание, болезненность, ограничение подвижности
суставов в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей.
В дальнейшем течении процесса могут образовываться вывихи, подвывихи, анкилозы,
приводящие к деформации суставов, и нередко наступает инвалидность больного.
Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica)
- остро развивающийся, генерализованный процесс, характеризующийся на пике
своего развития следующими признаками: резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией
и лихенизацией, с большим количеством чешуек на поверхности. У больного
повышается температура, возникают боли в суставах, ухудшается общее самочувствие.
Эритродермия может развиться за счет постепенного прогрессирования псориатического
процесса, слияния бляшек, а также под влиянием провоцирующих факторов, среди
которых наиболее неблагоприятны избыточная инсоляция, передозировка ультрафиолетовых
лучей или применение их (а также раздражающих наружных средств) в прогрессирующей
стадии.
При псориазе могут наблюдаться поражения ногтей, проявляющиеся точечными
вдавлениями на поверхности ногтевых пластинок (симптом "наперстка"),
помутнением или появлением продольных и поперечных бороздок. Иногда ногтевые
пластинки утолщены, деформированы, поверхность их неровная. В других случаях
ногти крошатся, ломаются и отторгаются.
Гистопатология
Патогномоничным признаком псориаза является значительный
акантоз с наличием удлиненных эпидермальных выростов, несколько утолщенных
в их нижней части.
Над вершинами сосочков дермы эпидермис иногда истончен, характерен паракератоз,
а в старых очагах - гиперкератоз. Зернистый слой выражен неравномерно, под
участками паракератоза - отсутствует. В прогрессирующей стадии в шиповатом
слое отмечается меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с образованием очаговых
скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой или
паракератотические участки, образуют микроабсцессы Мунро. В базальном и
нижнем рядах шиповатого слоя часто обнаруживают митозы. Соответственно удлинению
эпидермальных выростов сосочки дермы удлиненны и расширены, иногда колбообразно,
отечны, сосуды в них извилистые, переполненные кровью. В подсосочковом слое
отмечается периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.
Этиология и патогенез
Псориаз - мультифакторное заболевание. Различают два типа
псориаза. Псориаз I типа связан с системой HLA антигенов (HLA Cw6, HLA B13,
HLA B 17). Этим типом псориаза страдает 65% больных, дебют заболевания приходится
на молодой возраст (18-25 лет). Псориаз II типа не связан с системой HLA
антигенов и возникает в более старшем возрасте.
Несомненно большую роль в патогенезе псориаза играют изменения иммунной
системы, обусловленные либо генетически, либо приобретенные под влиянием
внешних и внутренних факторов. Провоцирующими моментами могут являться травмы
кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем,
инфекционные заболевания (особенно вызванные стрептококком, вирусными болезнями)
и др.
Нарушения иммунной системы выявляются как на клеточном, так и гуморальном
уровне и заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов,
циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови,
В- и Т- популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной
активности сегментоядерных лейкоцитов.
Считается, что первичные изменения при псориазе происходят как на уровне
клеток дермального слоя, так и эпидермиса. Нарушения регуляции в клетках
дермы вызывают избыточную пролиферацию в основном нормального эпидермиса.
Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к секреции цитокинов и эйкозаноидов,
которые обостряют кожное воспаление. В очагах поражения эпидермиса клетки,
презентирующие антиген, продуцируют интерлейкин-1. Вероятно, интерлейкин-1
идентичен фактору активации Т-лимфоцитов эпидермиса (ETAF), который продуцируется
кератиноцитами и активирует лимфоциты тимуса. Интерлейкин-1 обусловливает
хемотаксис Т- лимфоцитов и за счет стимулирования их миграции в эпидермис
может отвечать за инфильтрацию эпидермиса этими клетками.
Интерлейкины и интерфероны, продуцируемые Т- лимфоцитами,
сами могут быть медиаторами в процессах гиперпролиферации кератиноцитов,
а также медиаторами воспаления и таким образом способствуют поддержанию
порочного круга, который определяет хронический характер псориаза.
Лечение
В соответствии с патогенетическими процессами терапия псориаза
должна быть направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации
эпителиоцитов, нормализацию их дифференцировки.
К настоящему времени разработано много различных препаратов и методов лечения
псориаза. Учитывая ограниченный объем настоящей публикации, в ней приводятся
наиболее эффективные из них.
При назначении лечения больным псориазом необходимо учитывать распространенность
кожных поражений, стадию заболевания, возраст, пол, наличие сопутствующих
заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному
препарату.
Терапия псориаза должна быть комплексной и сочетать применение как препаратов
для местной (наружной), так и системной терапии.
Наружная терапия. Применение местных препаратов уменьшает
воспалительные явления, шелушение и инфильтрацию кожи. К таким препаратам
относятся мази и кремы, содержащие салициловую кислоту (2%), серу (2-10%),
мочевину (10%), дитранол (0,25-3%), а также глюкокортикоидные кремы, мази
и лосьоны (растворы). Лосьоны обычно применяют при лечении поражений волосистой
части головы.
В прогрессирующую стадию заболевания обычно назначают салициловую мазь или
противовоспалительные гормональные мази. Начинают с наиболее легких - гидрокортизоновой,
преднизолоновой. При повторных обострениях, выраженном воспалении необходимо
применять более сильные - фторированные препараты (целестодерм, синалар,
випсогал, белосалик и другие). Так, например, при применении мази "Белосалик",
содержащей дипропионат b-метазона и салициловую кислоту, у 60-70% больных
отмечается полный регресс высыпаний в течение 14 дней. При назначении лосьона
в течение 21-28 дней наблюдается выраженный клинический эффект у более чем
80% больных.
В последние годы стали применяться негалогенизированные глюкокортикоидные
мази (адвантан, элоком). Из состава негалогенизированных мазей изъяты компоненты,
содержащие фтор и хлор, что значительно уменьшило риск возникновения местных
и системных побочных проявлений. Их можно применять в пожилом и в раннем
детском возрасте. Выраженный противопсориатический эффект оказывают кремы
и мази, содержащие дитранол (псоракс, цигнолин, цигнодерм). Дитранол обладает
противопролиферативным и противовоспалительным действием. Препарат назначают
в возрастающих концентрациях по двум методикам: кратковременной (нанесение
на высыпания на 20-30 мин) или длительной (нанесение 1 раз в день). Продолжительность
распространенных форм заболевания составляет от 2 до 8 нед. Значительное
улучшение и клиническое выздоровление в результате терапии дитранолом отмечено
в 70% случаев. К возможным побочным действиям препарата следует отнести
развитие местного отека, зуда, эритемы.
В последнее время появилось средство, действие которого основано на непосредственном
влиянии на патогенетические звенья псориаза. Это - мазь псоркутан. В основе
его химической структуры лежит кальципотриол - синтетический аналог наиболее
активного метаболита витамина Д3. Взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов,
он подавляет их чрезмерное деление, нормализует процессы морфологической
дифференциации, обладает противовоспалительными и иммунокорригирующими свойствами.
Эти свойства псоркутана определяют хорошие результаты лечения. К настоящему
моменту уже накоплен большой клинический опыт по применению псоркутана.
По данным Центра борьбы с псориазом, в котором проведено лечение псоркутаном
более 200 пациентов, эффект, как правило, отмечается уже на 7-10-й день
от начала терапии: исчезает шелушение, высыпания бледнеют, сглаживаются
и уплощаются. К концу 8-й недели наблюдается полное исчезновение высыпаний
или значительное улучшение состояния кожи у подавляющего большинства больных.
Важно, что псоркутан не вызывает в отличие от глюкокортикоидных препаратов
атрофии кожи и дает стойкий эффект после применения. Ремиссия заболевания
составляет иногда более года.
Хорошо сочетать лечение псоркутаном с ультрафиолетовым облучением (ПУВА
или СФТ). Выраженный клинический эффект в виде регресса высыпаний при монотерапии
псоркутаном составляет 43%, при комбинации с селективной фототерапией -
86% и ПУВА - 91%.
При длительном течении заболевания, при часто и постоянно возникающих обострениях
псориаза имеет смысл периодически менять мази или чередовать их, так как
кожа привыкает к медикаментам и долго применявшаяся мазь оказывает меньший
эффект.
Системная терапия
Ароматические ретиноиды.
Ароматические ретиноиды, применяющиеся
уже около 20 лет в дерматологической практике для лечения ряда кожных болезней,
заняли ведущее место в терапии больных псориазом. Механизм действия ароматических
ретиноидов при псориазе заключается в торможении пролиферации клеток эпителия,
нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток,
включая липосомы.
Разработки последних лет привели к внедрению нового ароматического синтетического
аналога ретиноевой кислоты - ацетритина.
В отличие от своего предшественника - этретината он имеет ряд существенных
преимуществ: не кумулируется в организме и период его полувыведения равен
50 ч (против 100 дней). Это позволяет избежать или быстро ликвидировать
ряд побочных явлений, возникающих при лечении ароматическими ретиноидами.
Ацетритин является действующим веществом препарата, который носит название
неотигазон.
Неотигазон применяют в дозировке 20-25 мг в день. В случае необходимости
дозировка препарата может быть увеличена до 50-75 мг в день. Курс лечения
длится 6-8 нед.
Лечение неотигазоном оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении
псориаза волосистой части головы, псориатического артрита и при псориатическом
поражении ногтевых пластинок.
Многолетний опыт использования ароматических ретиноидов в Центре борьбы
с псориазом более чем у 3000 больных показал, что наиболее эффективным является
комбинированное применение ретиноидов с ультрафиолетовым облучением (ПУВА
или СФТ) и местными противопсориатическими препаратами, воздействующими
на пролиферативные процессы в коже.
Для сравнения можно привести следующие цифры. Монотерапия ароматическими
ретиноидами приводит к клиническому излечению у 12% больных, к значительному
улучшению - у 41% и улучшению - у 47% больных. Комбинированная терапия в
84% случаев дает клиническое излечение, в 12% - значительное улучшение и
в 4% - улучшение. В тех случаях, когда имеются противопоказания для применения
ультрафиолетового облучения, выраженный клинический эффект (67%) дает сочетание
ретиноидов с псоркутаном.
Циклоспорин А представляет собой циклический полипептид,
обладающий иммуносупрессивным эффектом. Действие циклоспорина обусловлено
подавлением секреции интерлейкинов и других лимфокинов активированными Т-лимфоцитами,
что приводит к снижению активности Т-лимфоцитов как в дермальном слое, так
и в эпидермисе больных псориазом и косвенно воздействует на состояние сосудов,
гиперпролиферацию эпидермиса, а также на активность клеток воспаления. Наряду
с этим циклоспорин подавляет рост кератиноцитов. Этот эффект может быть
обусловлен подавлением фактора роста кератиноцитов из моноядерных лейкоцитов
в сочетании с прямым действием на рост кератиноцитов. Циклоспорин показан
больным с тяжелыми формами псориаза, когда обычная терапия неэффективна
или имеются противопоказания к другим методам лечения.
Препарат назначают из расчета 1,25 - 2,5 мг на 1 кг массы тела в день. В
случае необходимости доза может быть увеличена до 5 мг на 1 кг массы тела
в день. Длительность лечения составляет 4-8 нед.
Метотрексат. Является антагонистом фолиевой кислоты, цитостатиком.
В связи с антифолиевым эффектом препарат подавляет синтез ДНК и размножение
клеток и в меньшей степени синтез РНК и белка. Наиболее чувствительны к
препарату клетки с активной пролиферацией, в частности клетки эпителия кожи.
Назначают метотрексат в особо тяжелых случаях рефрактерного псориаза (артропатическом,
пустулезном псориазе, эритродермии).
Методики лечения метотрексатом различны. С учетом данных о фармакокинетике
препарата, клеточной пролиферации при псориазе наиболее целесообразно его
назначение в три приема внутрь по 2,5-5 мг с 12-часовым интервалом каждую
неделю или однократно в дозах 7,5-25 мг внутрь или 7,5-30 мг внутримышечно
или внутривенно 1 раз в неделю. Лечение рекомендуется начинать с небольшой
дозы (5-10 мг 1 раз в неделю), постепенно повышая ее до эффективной терапевтической
при хорошей переносимости и нормальных показателях лабораторных исследований.
Курс продолжают около 4 нед.
Нестероидные противовоспалительные препараты. При артропатическом
псориазе, а также с целью уменьшения выраженности воспаления при экссудативном
псориазе и эритродермии назначают нестероидные противовоспалительные препараты:
индометацин, диклофенак (по 0,025-0,05 г 3 раза в день), напроксен (0,25-0,75
г 2 раза в сутки). Суточные дозы и продолжительность лечения зависят от
выраженности воспалительных изменений, интенсивности болей в суставах, переносимости
препаратов.
Длительность лечения составляет обычно 4-6 недель.
Фотохимиотерапия (ПУВА). Сочетанное применение длинноволновых
ультрафиолетовых лучей (УФ-А) с длиной волны 360-365 нм и фотосенсибилизатора
(8-метоксипсорален). При фотохимиотерапии основное значение придается взаимодействию
активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатора
с ДНК, с образованием моно- или бифункциональных связей, приводящих к торможению
клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка.
Действие фотохимиотерапии также может быть связано с иммуномодулирующим
эффектом с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным воздействием
на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм
простогландинов. Фотохимиотерапию проводят с начальной дозы УФ-А, равной
0,25-0,5 Дж/кв.см по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным
увеличением дозы УФ-А на 0,25-0,5 Дж/кв.см. Курс лечения обычно состоит из
20-30 процедур.
Селективная фототерапия (СФТ). При селективной фототерапии
применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФ-Б) на длине волны 315-320
нм. Лечение начинается с дозировки УФ-Б лучей, равной 0,05-0,1 Дж/кв.см по
методике 4-6 разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы
УФ-Б на 0,1 Дж/кв.см на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает
обычно 25-30 процедур.
Климатотерапия. Хорошие результаты дает климатотерапия
(санаторно-курортное лечение) на Черноморском побережье или на Мертвом море
в Израиле. Лечебные факторы Мертвого моря включают УФ-излучение, температуру
воздуха, влажность, атмосферное давление и состав солей в воде Мертвого
моря. Мертвое море расположено на 395 м ниже уровня Мирового океана, и эти
дополнительные слои атмосферы, а также испарения с поверхности воды фильтруют
и задерживают вредные лучи солнца, создают идеальное соотношение длинноволновых
(УФА 315 - 390 нм) и средневолновых (УФБ 300 - 315 нм) УФ-лучей. Средняя
относительная влажность воздуха низкая, а температура воздуха высокая, количество
солнечных дней в году достигает 330.
В районе Мертвого моря отмечается самое высокое (800 мм рт. ст.) на Земле
барометрическое давление. Содержание кислорода в воздухе на 6-8% молекул
на 1 м выше, чем на уровне Средиземного моря. Вода Мертвого моря содержит
большое количество минералов и солей. Концентрация солей составляет приблизительно
300 г соли на 1 л воды, тогда как в Средиземном море - приблизительно 35
г соли на 1 л воды.
Лечение на побережье Мертвого моря включает солнечные ванны, начиная с 5
- 15 мин 2 раза в день с постоянным повышением солнечной экспозиции на 10
мин максимально до 6-8 ч ежедневно, в комбинации с морскими ваннами продолжительностью
от 10 до 60 мин 2 - 3 раза в день. В зависимости от состояния кожного покрова
производят коррекцию времени пребывания на солнце и в морской воде.
В качестве наружной терапии применяют натуральные масла (авокадо, оливковое),
индифферентные кремы и увлажнители, шампуни, содержащие минералы Мертвого
моря, и деготь. Иногда, в первые дни лечения, используют мази, содержащие
серу, салициловую кислоту и деготь.
Рекомендуемая длительность пребывания на Мертвом море - 28 дней.
Как показали наши наблюдения, при завершении курса лечения полное очищение
кожных покровов отмечалось у 68% больных, значительное улучшение - у 22%,
улучшение - у 10% больных. Ни у кого из пациентов не наступало ухудшения.
Аэрогелиоталассотерапия на Черноморском побережье, по данным Л.Т. Шецирули
и соавт. (1983), показала следующие результаты: после 21-30-дневного курса
у 23,3% больных отмечена ремиссия заболевания, у 40,2% - значительное улучшение
и у 36,3% - улучшение.
Приведенные результаты и сравнительные данные свидетельствуют о высокой
эффективности климатотерапии на Мертвом море.
Литература:
1. В.В. Владимиров. Диагностика и лечение кожных болезней. Москва. 1995.
2. С.И. Довжанский, С.Р. Утц. Псориаз. Саратов. 1992.
3. Кожные и венерические болезни. Под ред. Ю.К. Скрипкина. Москва. Медицина.
том 2, 1995.
4. Л.В. Меньшикова. Эффективность лечения больных псориазом на Мертвом море
(Израиль). В сб. Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся
половым путем и болезней кожи. Москва, 1997;73-4.
5. Roenigk H., Maibach Н. Psoriasis. 2nd ed. 1990.
6. Weinstein G., Gottliеb A. Therapy of Moderate-to-Severe Psoriasis. 1993