На главную страницу || e-mail


Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., Черемухина И.Г., Владимирова В.В., Курьянова О.Н., Владимирова Е.В.
(Институт псориаза, Москва)


Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм

(опубликовано: Вестник Дерматологии и Венерологии, Москва, "МедиаСфера", 2004 г., №4, стр. 29-32)


Заболеваемость псориазом и его распространенность среди населения, несмотря на достигнутые успехи в терапии данного дерматоза, остается на прежнем уровне и фототерапия остается одним из самых эффективных методов лечения. Применяемые с 1973 г. фотохимиотерапия (ПУВА) и с 1983 г. селективная фототерапия (СФТ) занимают лидирующее место во всем мире при лечении псориаза (1,2,3,4,5). Исследованиями Parrish J.A. et al. (6) и Fischer T. et al. (7) доказано, что активный лечебный спектр ультрафиолетовых лучей для больных псориазом лежит в диапазоне от 296 до 313 нм. Лампы, используемые при ультрафиолетовой средневолновой (УФБ) терапии широкого спектра излучения, покрывают этот диапазон и успешно применялись в течение многих лет (рис. 1).

Лечебный спектр УФБ-излучения для псориаза
Эритемогенная составляющая УФБ широкого спектра
Рис.1. Лечебный спектр УФБ-излучения для псориаза.
Рис.2. Эритемогенная составляющая УФБ широкого спектра.

За возникновение фотодерматита под воздействием ультрафиолетовых лучей от искусственных источников ответственны лучи более 300 нм.
На рис.2 показано, что УФБ-лучи широкого спектра имеют большую эритемогенную составляющую (заштрихованная область), что удлиняет процесс достижения клинического эффекта.

Эритемогенная составляющая УФБ узкого спектра 311 нм
Спектральная характеристика ламп на длине волны 311 нм
Рис.3. Эритемогенная составляющая УФБ узкого спектра 311 нм.
Рис.4. Спектральная характеристика ламп на длине волны 311 нм.

В конце 80-х годов компанией Philips (Голландия) были созданы ультрафиолетовые лампы TL-01, максимум излучения которых приходится на длину волны 311 нм, что позволило в дальнейшем называть их средневолновыми ультрафиолетовыми лучами узкого спектра 311 нм (Narrow-band UVB 311 nm).

Последующие исследования доказали высокую эффективность узковолновой УФБ-терапии на длине волны 311 нм (8, 9) по сравнению с селективной фототерапией (10,11).
Несмотря на большой опыт применения узковолновой УФБ-терапии, механизм ее действия до сих пор невыяснен окончательно.
Viac J. et al (12) считают, что узковолновая УФБ-терапия на длине волны 311 нм обладает избирательным воздействием на иммунитет кожи. У здоровых добровольцев экспрессия CD1+ клеток уменьшилась, HLA-DR+ отростчатых клеток увеличилась при отсутствии дермо-эпидермальной инфильтрации CD11b макрофагами. В верхних слоях эпидермиса отмечается повышение связывания биотинилированной субстанции Р, в дерме- повышается экспрессия ICAM – 1 и индукция Е-селектина клетками эндотелия.
el-Ghorr A.A. et al. (13) полагают, что УФБ-излучение 311 нм обладает более выраженным, чем широковолновое УФБ-излучение действием на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов.

В то же время исследования de Rie M.A. et al. (14) в изучении сывороточных концентраций растворимого рецептора к IL-2 (sIL2-R) у больных псориазом, получавших узковолновую УФБ-терапию с целью выявления влияния данной методики на системную Т-клеточную активацию показали, что концентрация в сыворотке sIL2-R у всех пациентов была повышена (в среднем составляла 913 Ед/мл) и не менялась в процессе лечения, что позволило сделать вывод о том, что УФБ излучение 311 нм не вызывает системную иммуносупрессию.
В работе Dawe R.S. et al. (15) найдено подтверждение, что УФБ излучение 311 нм способствует очищению кожи от псориатических бляшек благодаря локальному эффекту. Редукция индекса SEI (степени шелушения, эритемы, уплотнения) в бляшках, закрытых от облучения, была значительно меньше по сравнению с подвергавшимися облучению высыпаниями.
На настоящий момент считается, что основной механизм разрешения псориатических бляшек под воздействием узковолнового УФБ заключается в индукции им Т-клеточного апоптоза (16).

Методики проведения УФБ-терапии 311 нм разнятся. На 7 Международном симпозиуме по псориазу в Милане (1998) во время дискуссии на заседании секции по фототерапии рядом выступающих высказана возможность проведения процедур 2 раза в неделю. Этой теме посвящен также ряд работ в медицинской литературе (17,18). Большинство авторов предпочитают трех- или четырехразовый режим процедур в неделю. Более редкое посещение процедур удлиняет сроки лечения, а более частое облучение незначительно сокращает сроки лечения, но повышает кумулятивную дозу УФБ и его эритемогенность (19,20).
Увеличение дозы УФБ-лучей может быть фиксированным или составлять корректирующий процент от предыдущей дозы. Начальные дозы в зависимости от типа кожи варьируют от 180 до 400 мДж/кв.см. Большинство дерматологов рекомендуют малое увеличение дозировки УФБ излучения между процедурами, что позволяет на 10% снизить среднюю кумулятивную дозу УФБ-лучей, при достижении излечения (18, 20, 21).

В России до настоящего времени не было опыта применения при псориазе узковолнового УФБ- излучения на длине волны 311 нм и эта работа является первой, в которой мы даем некоторые наблюдения лечения больных псориазом этим видом фототерапии.
За период с мая 2002 г. по февраль 2004 г. в Институте псориаза узковолновую УФБ-терапию на длине волны 311 нм получили 50 пациентов. Все они получали данный вид лечения как монотерапию, а в случае выраженного шелушения очагов поражения наружно применяли лишь смягчающие и увлажняющие кремы.

Процедуры проводили на установках UV-7001K и UV-1000K (Вальдманн Медицинтехник, Германия) с лампами F85/100W – TL01, дающими спектр излучения 310-315 нм с максимумом излучения на длине волны 311 нм (рис.4).

Динамика PASI при лечении УФБ-лучами узкого спектра
Рис.5 Динамика PASI при лечении УФБ-лучами узкого спектра.

Предшествующий опыт наших зарубежных коллег дал нам возможность применить фототерапию УФБ-лучами 311 нм по трем методикам: 2-, 3-, 4- разовым облучениями в неделю.

Наши первоначальные исследования лечения больных по методике 2 разовых облучений в неделю показали недостаточную эффективность этого режима облучений. Нами было прослежено, что, несмотря на длительный период лечения, который занимал 3-4 недели, регресс высыпаний был незначительным и мы были вынуждены отказаться от этой методики.
В последующем мы применяли методику 3-х или 4-х разовых облучений в неделю.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от частоты процедур в неделю:
I группа – 3 разовая методика (понедельник – среда – пятница);
II группа – 4 разовая методика (понедельник – вторник – четверг – пятница).
Все пациенты страдали хроническим бляшечным псориазом.

Начальные дозы облучений, в зависимости от типа кожи, составляли 0,1- 0,2 Дж/кв.см. Разовое увеличение дозы был фиксированным 0,1 Дж/кв.см или 0,2 Дж/кв.см и изменялось в зависимости от переносимости и эффективности лечения.
Как правило, через 5-7 часов после получения больными процедур, на коже появлялась легкая эритема, которая постепенно самостоятельно разрешалась.
Оценку эффективности лечения проводили по динамике индекса PASI, срокам лечения, количеству процедур и кумулятивной дозе УФБ-лучей.
I группу составили 32 пациента (20 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 17 до 64 лет с давностью заболевания от 1 мес. до 30 лет. PASI варьировал от 10,2 до 18.
В этой группе количество процедур составило 23,5 ± 2,3, средняя продолжительность лечения - 7,6 ± 0,5 нед., кумулятивная доза УФБ – 29,3 ± 5,2 Дж/кв.см. Максимальная разовая доза составила 3 Дж/кв.см.

Редукция PASI была равна 10 -11,1 (рис.5). Клиническое излечение и значительное улучшение было достигнуто в 80 % случаев, улучшение – у 7,5 %. У оставшихся 4 пациентов (12,5%) выраженного эффекта не наблюдалось и они были переведены на другие методики. Среди побочных эффектов у 2 пациенток отмечалась легкая эритема, не требовавшая отмены процедур.
II группу составили 18 пациентов (12 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 16 лет до 41 года с давностью заболевания от 1 года до 23 лет. PASI варьировал от 12,2 до 20,1.
В этой группе количество процедур составило 32,2 ± 5,5, средняя продолжительность лечения - 8 ± 1,1 недель, кумулятивная доза УФБ - 40,0 ± 3,4 Дж/кв.см. Максимальная разовая доза при окончании лечения составила 4,2 Дж/кв.см
Редукция PASI составила 10-14 (рис.5). Клиническое излечение и значительное улучшение достигнуто в 83,3% случаев, улучшение – у 11,1 %, без выраженного эффекта – 5,6% и они были переведены на другие методики лечения.

У 4 пациентов из 18 (22,2%) отмечались случаи легкой эритемы, не требовавшей отмены процедур.
Следует отметить, что у больных псориазом, у которых не отмечалось выраженного эффекта при лечении, в клинической картине болезни отмечались множественные очаги поражения с экссудативными явлениями.

При сравнении результатов лечения в обеих группах больных было выявлено, что средняя продолжительность лечения была практически одинаковой (р=0,02).
При этом количество процедур и кумулятивная доза УФБ-излучения были выше во II группе (р=0,025). Частота возникновения побочных эффектов в виде эритемы была также выше во II группе (р=0,01).
Эффективность методик была высокой в обеих группах (87,5% и 94,4% соответственно). В процессе лечения у всех больных формировался легкий загар. Следует отметить, что образование пигментации при терапии УФБ-лучами 311 нм занимает промежуточное положение между ПУВА и селективной фототепапией. Пигментация была более интенсивная, чем при СФТ, но менее интенсивная, чем при ПУВА.
Фотохимиотерапия остается наиболее эффективной методикой фототерапии. Наши данные свидетельствуют, что клиническое излечение при ПУВА наблюдается в 96 % случаев, тогда, как при УФБ-терапии 311 нм - в 80-83%. Однако по переносимости и безопасности узковолновая УФБ-терапия 311 нм превосходит ПУВА.

Таким образом, наш опыт позволяет рекомендовать проведение узковолнового УФБ 311 нм излучения с частотой посещений 3 раза в неделю, как наиболее безопасный и эффективный современный вариант лечения хронического бляшечного псориаза.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Parrish J.A., Fitzpatrick T.B., Tanenbaum L., Pathak M,A. Photochemotherapy of Psoriasis with Oral Methoxypsoralen and Long-wave Ultraviolet Light.1974, New Engl.J.Med., 291, 1207-1211.
2. Wolff K., Fitzpatrick T,B., Parrish J.A., Gschnait F., Gilchrest B., Honnigsmann H., Pathak M.A.,Tanenbaum L. Photochemotherapy for Psoriasis with Orally Administered Methoxalen. Arch.Dermatol.1976,112, 943.
3. Марзеева Г.И., Кирсанова И.М. Селективная фототерапия больных псориазом.Вестник дерматологии и венерологии, 1980, 3, 16-18.
4. Бабаянц Р.С., Владимиров В.В., Куликова Е.П., Паничкина Г.С. Лечение псориаза методом фотохимиотерапии (ПУВА). Вестник дерматологии и венерологии, 1980, 10, 4-7
5. Владимиров В.В., Паничкина Г.С., Молчанова Т.В., Захарова О.Ю. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных псориазом методом селективной фототерапии. Вестник дерматологии и венерологии, 1985, 2, 34-36.
6. Parrish J. A., Jaenicke K. F. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J. Invest. Dermatol. 1981; 76: 359.
7. Fischer T., Alsins J., Berne B. Ultraviolet action spectrum and evaluation of ultraviolet lamps for psoriasis healing. Int. J. Dermatol. 1984; 23: 633.
8. Ettler K., Vaicova M., Nozickova M. Our experience with UVB 311 nm phototherapy in psoriasis and parapsoriasis. Proc. 11th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology 2002.
9. Gupta G., Long J., Tillman D.M. The efficacy of narrowband ultraviolet В phototherapy in psoriasis using objective and subjective outcome measures. Br. J. Dermatol 1999 May; 140 (5):887-90.
10. Storbeck K., Holzle E., Schurer N., Lehmann P., Plewig G. Narrow-band UVB(311 nm) versus conventional broadband UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 1993 Feb; 28 (2 pt 1):227-31.
11. Walters I.B., Burack L.H., Coven T.R., Gilleaudeau p., Krueger J.G. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 1999 Jun; 40 (6 Pt 1): 893-900.
12. Viac J., Goujou C., Misery L., Staniek V., Faure M., Schmitt D., Claudy A. Effect of UVB 311 nm irradiation on normal human skin. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 1997 Jun; 13 (3):103-8.
13. el-Ghorr A.A., Norval M. Biological effects of narrow-band (311 nm TL-01) UVB irradiation: a review. J. Photochem. Photobiol. B. 1997 Apr; 38 (2-3):99-106.
14. de Rie M.A., Out T.A., Bos J.D. Low-dose narrowband UVB phototherapy combined with topical therapy is effective in psoriasis and does not inhibit systemic T-cell activation. Dermatology 1998; 196 (4):412-7.
15. Dawe R.S., Cameron H., Yule S., Man J., Ibbotson S.H., Ferguson J. UVB-phototherapy clears psoriasis through local effects. Arch. Dermatol. 2002 Aug; 138 (8):1071-6.
16. Ozawa M., Ferenczi K., Kikuchi T., Cardinale I., Austin L.M., Coven T.R., Burack L.H., Krueger J.G. 312-nanometer ultraviolet В light (narrow0band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J. Exp. Med. 1999 Feb 15; 189 (4):711-8.
17. Cameron H., Dawe R.S., Yule S., Murphy J., Ibbotson S.H., Ferguson J. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet В phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br. J. Dermatol. 2002 Nov; 147 (5):973-8.
18. Leenutaphong V., Nimkulrat P., Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet В in Asian patients with psoriasis. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2000 Oct; 16(5):202-6.
19. Dawe R.S., Wainwright N.J., Cameron H., Ferguson J. Narrow-band (TL-01) ultraviolet В phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br. J. Dermatol. 1998 May; 138 (5):833-9.
20. Halasz C.L. Narrowband UVB phototherapy for psoriasis: results with fixed increments by skin type (as opposed to percentage increments). Photodermatol. Photoimmunol Photomed 1999 Apr; 15 (2):81-4.
21 .Wainwright N.J., Dawe R.S., Ferguson J. Narrowband ultraviolet В (TL-01) phototherapy for psoriasis: which incremental regimen? Br. J. Dermatol. 1998 Sep; 139 (3): 410-4.