Фототерапия.ru - Всё о фототерапии и оборудовании для неё

В статье приводится научное обоснование применения средневолнового ультрафиолетового излучения широкого спектра (селективной фототерапии) в дерматологической практике. Изложены стандартные методики лечения и особенности фототерапии таких хронических дерматозов, как псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, витилиго, алопеция, парапсориаз, почесуха.
Ключевые слова: селективная фототерапия, средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра, фототип кожи, псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, витилиго, алопеция, парапсориаз, почесуха.

Ультрафиолетовое излучение обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Важно отметить, что иммуномодулирующий эффект для различных спектров ультрафиолета практически идентичен. В основном ультрафиолетовое излучение оказывает противовоспалительное, антипролиферативное и иммуносупрессивное действие [1].

Фотоиммунологический эффект ультрафиолетовых лучей обусловлен глубиной проникновения. Средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) в основном воздействует на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, в то время как длинноволновые ультрафиолетовые лучи (УФА) проникают в более глубокие слои кожи, таким образом, воздействуя на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты). Фотоиммунологическое воздействие обусловлено влиянием на продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, влиянием на экспрессию молекул на клеточной поверхности, индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания.

Механизм действия ультрафиолетового излучения обусловлен тем, что ультрафиолетовые лучи поглощаются внутриклеточным ДНК. Абсорбция ультрафиолета нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров. Известно, что ультрафиолетовое излучение подавляет синтез ДНК, в частности избыточную продукцию ДНК в псориатических эпидермоцитах.

Иммуносупрессия, изменение экспрессии цитокинов и клеточного цикла - все эти факторы могут играть важную роль в объяснении терапевтического эффекта ультрафиолетового излучения [2].

Применяемая с 1983 г. селективная фототерапия занимала и занимает важное место при лечении псориаза, атопического дерматита, красного плоского лишая и ряда других дерматозов [3, 4].

Использование термина «селективная фототерапия» (СФТ) на сегодня требует пересмотра в терминологии.

Благодаря развитию новых технологий стало возможным использовать электромагнитное излучение такой длины волны, которое действительно является селективным - с максимумом эмиссии на определенной длине волны. Например, узковолновая УФБ-терапия на длине волны 311 нм или узковолновая УФА-терапия на длине волны 370 нм.

Поэтому название «селективная фототерапия» должно быть исключено из медицинской терминологии и метод должен носить название: средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (сокращенно: ШВ-УФБ-терапия), поскольку длины волн находятся в диапазоне от 285 до 350 нм.

Активный лечебный спектр ультрафиолетовых лучей для больных псориазом лежит в диапазоне от 298 до 313 нм [5]. Лампы, используемые при ультрафиолетовой средневолновой (УФБ) терапии широкого спектра излучения, покрывают этот диапазон и успешно применяются в течение многих лет.

Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра осуществляется при помощи аппаратов, в которых используются лампы, излучающие ультрафиолетовое излучение диапазона 285-350 нм, где также присутствует длинновоновое ультрафиолетовое излучение 360-370 нм (рис. 2).

При дозировке ультрафиолетового излучения нужно ориентироваться на измерение УФБ-лучей, так как по своей активности ультрафиолетовые лучи УФБ-спектра превосходят лучи спектра УФА в 500-1000 раз.

Лечение начинается с дозировки УФ-Б лучей, равной 0,05-0,1 Дж/кв. см по методике 4-6-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФ-Б на 0,1 Дж/кв. см на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает обычно 25-30 процедур.

Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:
1) фототипа кожи — реакции кожи на солнечное (ультрафиолетовое) излучение;
2) интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп;
3) дозы облучения;
4) методики лечения.

Чувствительность кожи к УФ-лучам у разных лиц неодинакова: у одних сначала проявляется краснота, а затем загар, у других - сразу загар. Имеют также значение цвет волос, глаз, наличие на коже веснушек. На этих признаках построена классификация типов кожи. Единого подхода к пониманию этого вопроса на сегодня не существует.

Наибольшую популярность с 1974 г. [6] получила классификация отдела дерматологии Гарвардской медицинской школы (Бостон, США) с выделением 6 типов кожи в зависимости от особенностей возникновения красноты и загара при пребывании на солнце, которые устанавливали при опросе пациента (I-IV типы), а также от степени пигментации, определяемой при осмотре пациента (V-VI типы).

Приведенная выше классификация, по ряду критериев неприменима для России, географическая зона которой расположена значительно севернее, где в отличие от США солнечная радиация меньше и население имеет белый цвет кожи. Классификация Гарвардской медицинской школы не учитывает цвета волос, цвета глаз, наличия на коже веснушек, что имеет немаловажное значение при назначении курса лечения.

Наиболее приемлемой для нашей страны является классификация типов кожи [7], включающая такое понятие, как фототип кожи, с выделением трех фототипов:

1-й фототип кожи — возникновение эритемы без пигментации (наблюдается у людей со светлыми и рыжими волосами, белой кожей с веснушками, голубыми глазами);

2-й фототип кожи — возникновение эритемы на коже с последующей пигментацией (наблюдается у людей с русыми или каштановыми волосами, смуглой кожей, карими глазами);

3-й фототип кожи — возникновение пигментации кожи без предшествующей эритемы (наблюдается у людей с каштановыми или черными волосами, смуглой кожей, карими глазами).

Первый фототип кожи соответствует I и II типу кожи классификации, предложенной Гарвардской медицинской школой, второй фототип кожи — III типу кожи, третий фототип кожи — IV-VI типу кожи.

Ультрафиолетовое излучение в современных приборах строго контролируется и измеряется в мВт/кв.см. Для этого существуют приборы (УФ-метры), измеряющие интенсивность излучения ламп в различных диапазонах ультрафиолетового излучения. (рис. 3)

Отсутствие контроля за интенсивностью излучения приводит к отсутствию эффекта от проводимой терапии и возникновению побочных эффектов.

В ряде аппаратов для фототерапии имеются встроенные датчики, которые фиксируют интенсивность излучения и автоматически рассчитывают дозу облучения.

Для учета отпускаемых процедур введена единица, носящая название доза облучения, обозначаемая в Дж/кв.см. Она зависит от интенсивности излучения и времени облучения.

Режим дозирования УФБ определяется двумя методами:
1) с определением минимальной эритемной дозы (МЭД);
2) без определения МЭД.

При первой методике в качестве критерия начальной дозы облучения при лечении методом берется минимальная эритемная доза (МЭД), т.е. такая доза УФБ-лучей, которая вызвала на следующий день минимальное покраснение или гиперпигментацию кожи после облучения на испытательных полях. Для определения МЭД испытательные поля облучают возрастающими дозами УФБ-лучей.

Определив МЭД, лечение начинают с дозы, меньшей на 50% от МЭД, и каждую последующую процедуру увеличивают на 25-50% от МЭД (в зависимости от реакции кожи и переносимости лечения).

По второй методике лечения без определения МЭД при 1-м фототипе кожи лечение начинается с дозы 0,05 Дж/кв.см, при 2-м и 3-м фототипах кожи — с дозы 0,05-0,1 Дж/кв.см.

Реакция кожи на средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра наступает, как правило, спустя 4-6 часов после облучения и выражается в появлении эритемы и чувства легкого зуда. Обычно спустя 2-3 часа эти явления исчезают. Но если воспалительная реакция кожи остается на более длительный срок, рекомендуется дождаться ее исчезновения и после этого продолжить лечение.

Когда лечение проводится без определения МЭД, во избежание развития фотодематита, по нашему опыту, необходимо первые 2-3 сеанса дублировать дозы УФБ-облучения.

Фототерапия средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра проводится по методике 5-, 4- или 3-разовых облучений в неделю. Ниже приводятся примерные графики отпуска процедур.

Лечение средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра показано при псориазе, парапсориазе, атопическом дерматите, почесухе, красном плоском лишае, витилиго, облысении и других кожных болезнях.

Особенности проведения лечения псориаза

При методике 5-разовых облучений в неделю в случае регресса высыпаний нет необходимости постоянно увеличивать дозу УФБ-лучей. Например, на 2-й неделе при дозе УФБ-излучения 0,5 Дж/кв.см наблюдается исчезновение на коже клинических проявлений, поэтому доза УФБ-излучения 0,5 Дж/кв.см может оставаться в последующие дни лечения. Отсутствие регресса требует увеличения дозы. В последующем, например на 3-й неделе, на дозе 0,7 Дж/кв.см наблюдается регресс высыпаний, и эта доза должна оставаться для лечения на последующие процедуры.

Этих положений нужно придерживаться при проведении лечения по методикам 3-и 4-разовых облучений в неделю.

Особенности проведения лечения парапсориаза

Средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра проводится лечение бляшечной и каплевидной форм парапсориаза. Режим облучений может быть от 3 до 5 раз в неделю. Во время лечения у больного бляшечной формы парапсориаза могут появляться новые, ранее не видимые высыпания на коже туловища и конечностей. Их появление не требует отмены назначенного курса лечения. Лечение проводится до полного исчезновения клинических проявлений на коже.

Особенности проведения лечения красного плоского лишая

Лечение проводится, как правило, по методике 3-разовых облучений в неделю. Рекомендуется применять эритемные дозы УФБ-излучения на весь период лечения.

Сроки окончания лечения определяются клиническим эффектом - до полного регресса высыпаний.

Особенности проведения лечения атопического дерматита и почесухи

Поскольку эти два заболевания имеют общую природу и порой сходную клиническую картину, подход к лечению средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра идентичен. Режим облучений может быть от 3 до 5 раз в неделю. Лечение проводится на субэритемных дозах УФБ-лучей до полного исчезновения клинических проявлений на коже и может составлять от 20 до 30 на курс лечения.

Особенности проведения лечения витилиго

Лечение при витилиго средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра основывается на тех же принципах, которые были разработаны для лечения витилиго ультрафиолетовым излучением, т.е. лечение проводится на эритемных дозах, когда на фоне на депигментированных участках возникает эритема и появляются очажки пигментации.

На курс лечения рекомендуется проведение не более 20 процедур. Для достижения положительного эффекта проводимой терапии необходимо проведение нескольких курсов с перерывом между курсами 20-30 дней.

Особенности проведения лечения облысения

Лечение как тотальной, так и очаговой формы облысения проводится на эритемных дозах, т. е. когда на коже появляется эритема. Режим облучений может быть от 2 до 3 процедур в неделю. На курс лечения рекомендуется проведение не более 10-15 процедур. Для достижения положительного эффекта проводимой терапии необходимо проведение нескольких курсов с перерывом между ними 20-30 дней.

Неделя	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
Первая	0,05	0,05	0,1	0,1	0,2	-	-
Вторая	0,2	0,3	0,4	0,5	0,6	-	-
Третья	0,7	0,8	0,9	1,0	1,1	-	-
Четвёртая	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	-	-

Неделя	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
Первая	0,05	0,05	0,1	0,1	-	-	-
Вторая	0,2	0,3	0,4	0,5	-	-	-
Третья	0,6	0,7	0,8	0,9	-	-	-
Четвёртая	1,0	1,1	1,2	1,3	-	-	-

Неделя	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
Первая	0,05	-	0,1	-	0,2	-	-
Вторая	0,25	-	0,3	-	0,35	-	-
Третья	0,4	-	0,5	-	0,6	-	-
Четвёртая	0,7	-	0,8	-	0,9	-	-


Рис.1. Лечебный спектр УФБ-излучения для псориаза	Рис.2. Спектр излучения ультрафиолетовых ламп для широковолной УФБ-терапии