О. Ю. Захарова, В. В. Владимиров
Кафедра кожных и венерических болезней (зав.- проф. Н. С. Потекаев) I ММИ им. Сеченова
Фотохимиотерапия бляшечного парапсориаза
(опубликовано: Вестник Дерматологии и Венерологии, Москва, "Медицина", 1986 г., №2)
Лечение бляшечного парапсориаза представляет собой трудную задачу. В 1972 г. S. A. Mortazawi [2] одним из первых применил для этих целей ПУВА-терапию. Автор отмечал, что у всех больных бляшечным парапсориазом при местном применении 8-метоксипсоралена (8-МОП) и длинноволновых УФ-лучей наступило клиническое излечение. В 1975 г. Н. Oberste-Lehn и S. A. Mortazawi сообщили об успешном применении ПУВА-терапии у 12 больных бляшечным парапсориазом. Фотосенсибилизатором являлся 0,15 % раствор меладинина.
Хорошие результаты получил G. Weber [5] при лечении методом фотохимиотерапии большой группы пациентов с различными кожными заболеваниями, в которую вошли и больные бляшечным парапсориазом.
G. Stein и О. Е. Rodermund [4] использовали фотохимиотерапию при бляшечном парапсориазе. Они наблюдали хороший терапевтический эффект, при применении длинноволновых УФ-лучей у 20 больных. Фотосенсибилизатором служила эмульсия 8-МОП, которой смывали очаги поражения за час до облучения. У всех 20 больных наступило выздоровление в среднем после 18 процедур.
Т. Fischer и Skogh [1] применяли у 3 больных бляшечным парапсориазом фотохимиотерапию по методике 5-разового облучения в неделю и получили хороший клинический результат.
Под нашим наблюдением находилось 56 больных (4 женщины и 52 мужчины) бляшечным парапсориазом в возрасте 30—68 лет с давностью заболевания от 1 года до 30 лет.
Фотохимиотерапию проводили 31 больному мелкобляшечным парапсориазом (2 женщины и 29 мужчин) в возрасте 32—68 лет с длительностью заболевания от 1 года до 18 лет. Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием. Процесс носил распространенный характер. Высыпания в виде пятен или слегка инфильтрированных бляшек розовато-желтого цвета с коричневатым оттенком, овальных, округлых или полосовидных очертаний, размером от 1 до 3-4 см, с четкими границами локализовались преимущественно на внутренней поверхности верхних и нижних конечностей, на передней стороне грудной клетки, боковых участках туловища — по линиям Лангера, на спине, в области поясницы. На поверхности высыпаний имелось мелкопластинчатое шелушение, которое в некоторых случаях увеличивалось при поскабливании (симптом «скрытого шелушения»). Эпидермис на поверхности очагов напоминал смятую папиросную бумагу. У 6 больных высыпания сопровождались легким зудом.
Кроме того, фотохимиотерапию применяли 3 мужчинам с крупнобляшечным парапсориазом в возрасте 49—62 лет с длительностью заболевания от 4 до 9 лет. У них диагноз также был подтвержден гистологическим исследованием. Очаги поражения были представлены инфильтрированными бляшками застойно-розового цвета с коричневатым оттенком, 5 см в диаметре, округлых очертаний, с нечеткими границами. Местами бляшки сливались, образовывая крупные очаги неправильных очертаний. Локализовались бляшки, как правило, в области внутренней поверхности плеч, на задневнутренней стороне бедер, в области поясницы и на ягодицах. На поверхности высыпаний также имелось скудное шелушение. У всех 3 больных высыпания сопровождались зудом.
До начала ПУВА-терапии больных подвергали лабораторному и клиническому обследованию. Лечение проводили после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) по методике 4-разового облучения в неделю: 2 дня подряд на одной дозе УФ-А с перерывом 1—2 дня с увеличением дозы на 1 х 10000 - 2 х 10000 Дж/кв.м в последующие 2 дня. В качестве источника УФ-А использовали кабины ПУВА-6001, УВ-8000 («Вальдманн», ФРГ) и ТГР-101/42 («Филипс», Нидерланды). Фотосенсибилизатором являлся пувален («Стар», Финляндия), который назначали за 2 ч до облучения из расчета 0,6 мг на 1 кг массы тела больного. После 6 процедур высыпания приобретали более интенсивную окраску, иногда выявлялись бывшие ранее не заметными очаги поражения в виде красновато-буроватых пятен, но затем после увеличения дозы УФ-А до 5 х 10000 - 7 х 1000 Дж/кв.м высыпания начинали регрессировать. К окончанию курса лечения проявления бляшечного парапсориаза исчезали и высыпания по окраске сливались с гиперпигментированной в результате ПУВА-терапии окружающей кожей. Длительность лечения составляла 15—49 дней (33 ± 1,3 дня). За это время было проведено' от 12 до 28 (19,1 ± 0,7) процедур. Суммарная доза -- от 43 х 1000 до 193 х 1000 Дж/кв.м (106,7 х 10000 ± 6,9 х 10000 Дж/кв.м). В результате терапии у 33 больных наступило клиническое излечение. У 1 пациента после 10 процедур лечение было прервано в связи с плохой переносимостью пувалена (головокружение, тошнота), но тем не менее и после полученных процедур у него наступило значительное улучшение.
Динамическое наблюдение показало, что через год после лечения у 25 больных отмечалась стойкая ремиссия; у 5 — она сохранялась 2 года. У 8 -отмечался рецидив заболевания. Высыпания носили распространенный характер у 3 пациентов, а у остальных были представлены несколькими бляшками с локализацией на тех же участках.
Больным с распространенными проявлениями парапсориаза проводили повторный курс ПУВА-терапии по той же методике 4-разового облучения в неделю. Среднее количество процедур было почти в 2 раза меньше, чем при 1-м курсе и составило 12±0,79. Соответственно длительность лечения была 23±0,71 дня, а суммарная доза УФ-А — 68,5 х 10000 ± 14,7-10000 Дж/кв.м.
Для клинической оценки методов лечения бляшечного парапсориаза мы проанализировали результаты лечения 22 больных (3 женщины и 19 мужчин) мелкобляшечным парапсориазом в возрасте 30—65 .лет, с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет. Этим больным было проведено комбинированное лечение, включавшее витамины группы В (Bi, В6, В|Э), никотиновую кислоту, аскорутин, делагил, антигиста минные препараты, поливитамины и местные средства -- 1—2 % салициловую мазь, крем Унны, кортикостероидные мази.
В результате такой терапии клиническое излечение отмечалось у 1 больного, значительное улучшение - у 4, улучшение - у 13, неэффективным оказалось лечение у 4. Последующее наблюдение показало, что достигнутое в процессе лечения клиническое излечение у 1 больного и значительное улучшение у 4 больных длилось лишь 2—б мес; ни в одном случае не достигнута длительная ремиссия.
Сопоставляя результаты лечения больных бляшечным парапсориазом методом фотохимиотерапии и другими известными методами, следует указать на высокую эффективность ПУВА-терапии.
Приводим наше наблюдение.
(Больной демонстрирован на 786-м пленарном заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов 9 февраля 1984 г.)
Больной А., 55 лет, поступил в клинику 9 января 1984 г. с жалобами на наличие высыпаний в области верхних и нижних конечностей и боковых поверхностей туловища. Впервые высыпания на руках появились в 1978 г. после стрессовой ситуации. Через 2 месяца после начала заболевания обратился в кожно-венерологический диспансер по месту жительства, где был поставлен диагноз бляшечного парапсориаза, подтвержденного гистологически. Лечился фторокортом, от которого высыпания немного бледнели, но полностью не исчезали. В последующем назначали витамины группы В, компламин, преднизолоновую мазь и УФ-облучение, после которого отмечалось незначительное улучшение. Летом после пребывания на солнце высыпания регрессировали.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, внутренние органы без патологии. Сопутствующих заболеваний нет. Поражение кожи локализуется на внутренней стороне верхних конечностей и бедер, боковых поверхностях туловища - по линиям Лангера. Высыпания представлены пятнами и слегка инфильтрированными бляшками, розовато-коричневого цвета, с четкими границами, овальных и полосовидных очертаний, размером от 1 до 2—3 см. На поверхности бляшек — скудное шелушение, эпидермис напоминает смятую папиросную бумагу. При поскабливании шелушение усиливается. Субъективные ощущения отсутствуют.
Биохимический анализ крови: ЛДТ 250 мм/мл, прямой билирубин 1,3 мг%; иммунологический анализ крови — латекс-тест — (2+), реакция Ваалера—Розе — титр 1:20, Т-лимфоциты 49 %, Т-активные лимфоциты 17 %, В-лимфоциты 8 %, IgM 325 мг%, IgG 1920 мг%.
Гистологическое исследование. Эпидермис образует от 8 до 18 слоев, клетки средних размеров. Все слои выражены, умеренный акантоз, гидропическая дистрофия клеток шиповатого слоя. Экзоцитоз очаговый из единичных поли-нуклеаров и лимфоцитов. Гликоген в эпидермисе отсутствует. Сосочки уродливой формы, фуксино-фильны при окраске пикрофуксином. Отек сосочков. В сосочке 1—3 капиллярных петли с высокой активностью щелочной фосфатазы в эндотелии. Поверхностное сплетение с умеренной гиперплазией капилляров. Эндотелий в части капилляров сочный, с закрытием просвета, в других — вытянут. По ходу сосудов мелкоочаговые инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов. Активность кислой фосфатазы в макрофагах слабая. В лимфоцитах — гранулы темно-коричневого осадка при реакции на а-нафтилацетатэкстразу. Значительное расширение лимфатических капилляров. Придатки сохранены. Умеренный перидуктальный склероз. По ходу глубокого сплетения — небольшие инфильтраты из лимфоцитов. Тучные клетки — 0—1 в поле зрения при увеличении 200. Очаги метахромазии отсутствуют. Коллагеновые пучки умеренной толщины, слабо фуксинофильны. Эластический каркас нежный в поверхностном ретикулярном слое и грубый, фрагментированный в глубоком.
Больной получал лечение методом ПУВА по методике 4-разового облучения в неделю. Начальная доза УФ-А после определения минимальной эритемной дозы составляла 2 х 10000 Дж/кв.м . Получил 22 процедуры, общая доза УФ-А - 152 х 10000 Дж/кв.м, конечная доза -11 х 10000 Дж/кв.м. Лечение переносил хорошо. В процессе терапии после 5 процедур наблюдалось усиление окраски высыпаний, которые приобрели красновато-бурый цвет с фиолетовым оттенком. В последующем отмечался постепенный регресс высыпаний с уплощением бляшек, сравнявшихся по цвету с окружающей гиперпигментированной кожей. Наступило клиническое излечение. Через год после курса ПУВА-терапии отмечается стойкая ремиссия.
Литература:
1. Fischer Т., Skogh — Acta Derm. Venereol.,1979, vol. 59, p. 171 — 173.
2. Mortazawi S. A.— Derm. Mschr., 1972, Bd 158,S. 908.
3. Oberste—Lehn H., Mortazawi S. A,— Z. Haut-krankh., 1975, Bd 50, S. 559—571.
4. Stein G., Rodermund О.— Е. Acta Derm., 1977,vol. 3, p. 2.
5. Weber G.— Ann. Derm. Syph., 1977, vol. 104,p. 387—390.